Αρθροπλαστική ώμου

Ιστορική αναδρομή

Η παλαιότερη γνωστή αναφορά της αρθροπλαστικής ώμου χρονολογείται από το 1893, όταν ένας Γάλλος χειρουργός, ο Péan, αντικατέστησε ένα εμφύτευμα πλατίνας και καουτσούκ για μια γλονοσωματική άρθρωση που καταστράφηκε από φυματίωση. Το 1921, ο Albee προσπάθησε να αναπαραγάγει το υπομόχλιο της γληνοβραχιόνιους άρθρωσης για απώλεια του εγγύς βραχίονα με μεταμόσχευση της περόνης του ασθενούς στο έλλειμμα. Το 1933, ο Τζόουνς περιέγραψε μια αρθροπλαστική του ώμου για συντριπτικά κατάγματα της  κεφαλής και του εγγύς βραχιονιου στον οποίο τα τεμάχια της κεφαλής και των ογκομάτων αφαιρέθηκαν, το βραχιονιο στρογγυλοποιήθηκε, και τα συστατικά του στροφικού πετάλου επανασυνδέθηκαν. Αυτό σπάνια είχε ως αποτέλεσμα ικανοποιητική λειτουργία.

Η γλενοειδεκτομή ως μορφή αρθροπλαστικής εκτομής έχει χρησιμοποιηθεί για σοβαρή καταστροφή της άρθρωσης του ώμου σε ασθενείς με ρευματοειδή αρθρίτιδα με βελτίωση στη λειτουργία και ανακούφιση του πόνου. Στις αρχές της δεκαετίας του 1950, ο Neer εισήγαγε μια προσθετική κεφαλή που σχεδίαζε να χρησιμοποιήσει για σύνθετα κατάγματα ώμου. Το 1951, ανέφερε τα αρχικά του αποτελέσματα αντικατάστασης της βραχιόνιας κεφαλής με πρόσθεση κράματος κοβαλτίου-χρωμίου (Vitallium) με ακτίνα καμπυλότητας 44 mm. Το 1974, ανέπτυξε τη νευρική πρόσθεση Neer II, η οποία τροποποιήθηκε για να προσαρμόζεται σε ένα γλενοειδές συστατικό. Η Neer συνδύασε επιτυχώς την αντικατάσταση της προσθετικής κεφαλής με το γλενοειδές, με μια μονάδα πολυαιθυλενίου για χρονικά οδυνηρές ασυμφωνίες που αφορούν την κεφαλή του βραχίονα και την κοιλοειδή κοιλότητα. Ολική αρθροπλαστική ώμου χρησιμοποιώντας μια περιορισμένη αρθρωτή μονάδα σε ασθενείς με απώλεια της περιστροφικής μανσέτας αλλά με λειτουργικό δελτοειδή μυ ήταν δημοφιλής στις αρχές της δεκαετίας του 1970 και είχε περιορισμένη επιτυχία. Οι εκθέσεις παρακολούθησης έδειξαν στη συνέχεια ότι οι περιορισμένες αντικαταστάσεις ώμων γενικά έχουν κακά αποτελέσματα, με σημαντικά προβλήματα με την χαλάρωση. Τη δεκαετία του 1980, πολυάριθμα αρθρωτά εξαρτήματα χυμού σχεδιάστηκαν για να προσπαθήσουν να καλύψουν τις παραλλαγές της χυμικής ανατομίας. Τα συστατικά γλενοειδούς σχεδιάστηκαν για στερέωση χωρίς τσιμέντο χρησιμοποιώντας βίδες και πορώδη επίστρωση σε μεταλλική βάση στο κέλυφος πολυαιθυλενίου. Στη δεκαετία του 1990, δόθηκε μεγαλύτερη έμφαση στην αποκατάσταση της φυσιολογικής κινηματικής με ανατομική θέση και προσανατολισμό των χυμικών επιφανειών των γλενοειδών αρθρώσεων, προηγμένες τεχνικές εξισορρόπησης μαλακών ιστών και φυσιολογική σταθεροποίηση της άρθρωσης.

Από το πρώιμο μοντέλο του Neer το 1951, έχουν αναπτυχθεί πολλά «συστήματα ώμων», πολλά από αυτά βραχύβια. Το Gross απεικονίζει αυτήν την ποικιλία συστημάτων σε ένα «οικογενειακό δέντρο» προθέσεων ώμου. Το 1999, ο Schenk και ο Iannotti συνόψισαν την πρόοδο της αρθροπλαστικής του ώμου σημειώνοντας ότι παρόλο που «οστικές προθέσεις έχουν σχεδιαστεί για να αναπαράγουν στενά την κανονική οστική ανατομία… το ποσοστό των καλών και εξαιρετικών αποτελεσμάτων και ο αριθμός των επιπλοκών… φαίνεται να είχαν λίγα αλλάξτε από τις πρώτες αναφορές, παρά την εξέλιξη των δυνατοτήτων σχεδιασμού στοιχείων και των επιλογών στοιχείων. ” Σε μια πιο πρόσφατη κριτική, οι Chin et al. πρότεινε ότι οι επιπλοκές είναι λιγότερες και η ανάγκη αναθεώρησης λιγότερο από ό, τι αναφέρθηκε προηγουμένως Οι τύποι των επιπλοκών έχουν επίσης αλλάξει από το ότι σχετίζονται κυρίως με την αστοχία των συστατικών και την χαλάρωση σε συχνότερα με περιφερικό χυμικό κάταγμα και δάκρυα περιστροφικής μανσέτας. Οι Farmer et al. συγκρίνει την ολική αρθροπλαστική ώμου (994) με την ολική αρθροπλαστική ισχίου (15,414) και την ολική αρθροπλαστική γόνατος (34,471) και διαπίστωσε ότι οι ασθενείς με ολική αρθροπλαστική ώμου είχαν λιγότερες επιπλοκές και μικρότερη παραμονή στο νοσοκομείο από τους ασθενείς με ολική αρθροπλαστική ισχίου ή ολική γόνατο.

Προεγχειρητικός προγραμματισμός και αξιολόγηση

Πριν από την αρθροπλαστική, ο ώμος πρέπει να αξιολογηθεί στενά για οστικές ανεπάρκειες. Το γλενοειδές πρέπει να αξιολογηθεί για απώλεια χώρου αρθρώσεων και διάβρωση του οστού. Οι ασθενείς με οστεοαρθρίτιδα συχνά έχουν υπερβολική φθορά των οπίσθιων γλενοειδών, σχηματισμό οστεοφυτών και επιπέδωση της  κεφαλής που μπορεί να οδηγήσουν σε υπερχείλιση της κεφαλής. Η υποχρονική σκλήρυνση είναι εμφανής στη βραχιόνια κεφαλή και στο γλενοειδές και μπορεί να υπάρχουν υποχρονικές κύστεις σε ένα ή και στα δύο. Τα περιφερικά οστεοφύτα, ειδικά στον κατώτερο βραχίονα, μπορούν να συμβάλουν στον περιορισμό της υπερυψωμένης κίνησης. Η απώλεια χόνδρου της κεφαλής του χαλκού είναι κυρίως ανώτερη και κεντρική, ενώ η απώλεια χόνδρου γλονοειδούς μπορεί να περιλαμβάνει ολόκληρο το γλενοειδές ή μόνο την οπίσθια περιοχή. Η βραχιόνια κεφαλή μπορεί να παραμείνει κεντραρισμένη απευθείας πάνω από το γλενοειδές, αλλά συνήθως υποχωρεί οπίσθια, γεγονός που δίνει την ακτινογραφική εμφάνιση ανώτερης υπερχείλισης. Οι μεταβολές στη θέση των αρθρώσεων σχετίζονται με μεταβολές στην ανατομία της κάψουλας: Ο αυξημένος όγκος της κάψας οπίσθια και η συστολή της κάψουλας πρόσθια είναι συνηθισμένες αλλαγές. Χαλαρά σώματα μπορεί να είναι παρόντα στην εσοχή της μασχαλιαίας ή της υποκαψουλίδας ή να είναι προσαρτημένα στο αρθρικό. Τα δάκρυα περιστροφικής μανσέτας υπάρχουν μόνο στο 5% έως 10% των ασθενών με οστεοαρθρίτιδα και συνήθως είναι μικρού έως μεσαίου μεγέθους, που περιλαμβάνουν το supraspinatus, με ή χωρίς εμπλοκή στην πρόσθια όψη του infraspinatus.
Σε ασθενείς με ρευματοειδή αρθρίτιδα, η ασθένεια μπορεί να περιλαμβάνει τη γλονοσωματική άρθρωση, την ακρομυοκολπική άρθρωση, τους τένοντες περιστροφικής μανσέτας, τον τενόντα δικέφαλου και τη σύνδεση ωμοπλαστικής. όσο μεγαλύτερη είναι η ρευματοειδής αρθρίτιδα, τόσο πιθανότερο είναι η εμπλοκή πολλαπλών δομών. Ο σχηματισμός «σώματος ρυζιού» μπορεί να διευρύνει σημαντικά τον υποδελτοειδή θύλακα και ορισμένοι ασθενείς αναπτύσσουν ασβεστολιθική τενοντίτιδα, σύνδρομο σύνθετου περιφερειακού πόνου ή ριζοπάθεια της τραχηλικής σπονδυλικής στήλης. Σχεδόν ολόκληρο το χυμικό κεφάλι και μεγάλο μέρος του γλανοειδούς λαιμού μπορεί να αντικατασταθεί από εκτεταμένο σχηματισμό υποχρονικής κύστης. Ειδικά στην γλονοειδή πλευρά της άρθρωσης, η απορρόφηση ή η διάβρωση των επιφανειακών οστών του χόνδρου μπορεί να είναι εκτεταμένη . Εάν αυτό εκτείνεται στη βάση του γλανοειδούς λαιμού, μπορεί να μην υπάρχει αρκετό οστό για να υποστηρίξει ένα γλενοειδές συστατικό, και η αντικατάσταση της χυμικής κεφαλής από μόνη της μπορεί να είναι μια καλύτερη επιλογή. Εκτός από τις ανεπάρκειες των οστών, θα πρέπει να σημειωθεί η παρουσία αστάθειας ή στεγανότητας του γλενοσωματιδίου, ειδικά με εσωτερική περιστροφή. Οι ανεπάρκειες των οστών επηρεάζουν τη σταθερότητα της γλονοσωματικής άρθρωσης. Εάν η γλονοσωματική άρθρωση είναι σταθερή, η ελάχιστη οστική ανεπάρκεια δεν απαιτεί θεραπεία. Ωστόσο, εάν η γλονοσωματική άρθρωση είναι ασταθής, θα πρέπει να γίνει διόρθωση της ανεπάρκειας των οστών για να αποφευχθεί η αποτυχία της αρθροπλαστικής.

Οι ρήξεις του στροφικού πετάλου είναι συχνότερα σε ασθενείς με ρευματοειδή αρθρίτιδα παρά σε ασθενείς με οστεοαρθρίτιδα: Οι ρήξεις του στροφικού πετάλου πλήρους πάχους έχουν εντοπιστεί στο 25% έως 50% των ασθενών που υποβάλλονται σε αρθροπλαστική ώμου. Τα περισσότερα από αυτά τα δάκρυα είναι ανώτερα. Οι ασθενείς με τραυματική αρθρίτιδα μπορεί να έχουν οστική παραμόρφωση και οστική απώλεια είτε από τον αρχικό τραυματισμό είτε από τη θεραπεία του τραυματισμού. Ενδέχεται να υπάρχουν οστεονέκρωση, αρθρική επιφανειακή βλάβη και οστεοχονδριακοί τραυματισμοί. Πέντε τοις εκατό έως 10% των ασθενών στους οποίους πραγματοποιούνται αιμοαρθροπλαστικές βραχιόνων κεφαλής για τη θεραπεία σύνθετων  καταγμάτων αναπτύσσουν γλενοειδή αρθρίτιδα που απαιτεί αναθεώρηση της ολικής αρθροπλαστικής ώμου. Εκτός από τη βλάβη των οστών από το τραύμα, η περιβάλλουσα κάψουλα ώμου συχνά έχει ουλές και άκαμπτο, και η περιστροφική μανσέτα μπορεί να υποστεί βλάβη από ίνωση, και οι προσκολλήσεις της άλλαξαν από το κάταγμα nonunion ή malunion. Η μυϊκή ατροφία και η συστολή μπορεί να προκύψουν από την έλλειψη κίνησης των γλονοσωματικών. Εμπνευσμένα εγγύτατα κατάγματα του βραχίονα μπορούν να κάνουν την αρθροπλαστική των ώμων δύσκολη, μερικές φορές απαιτεί οστεοτομία για την επανατοποθέτηση των οστών. Ένα πυρομαχικό μεταξύ της κεφαλής και του άξονα μπορεί να καταστήσει δύσκολη τη θέση των εξαρτημάτων πρόσθεσης, αλλά η οστεοτομία συνήθως δεν είναι απαραίτητη Με αρρώστιες του μεγαλύτερου ή μικρότερου tuberosity, μπορεί να χρειαστεί οστεοτομία για την επανατοποθέτηση του tuberosity. Εάν είναι δυνατόν, τα συστατικά θα πρέπει να είναι ελαφρώς κακή θέση ώστε να ταιριάζουν με την οστική ανατομία αντί να χρησιμοποιούν οστεοτομία, διότι το αποτέλεσμα είναι καλύτερο όταν τα tuberosities δεν απαιτείται να επουλωθούν μετά την επανατοποθέτηση. Εάν η tuberosity είναι σοβαρά κακή θέση ανώτερα, οπίσθια, ή και τα δύο, ωστόσο, η οστεοτομία ή η εκτομή μπορεί να είναι απαραίτητη για να επιτραπεί η σωστή τοποθέτηση της προσθετικής χυμικής κεφαλής.

Θα πρέπει να ληφθούν τυπικές ακτινογραφίες, συμπεριλαμβανομένων των προθέρμων, των μασχάλων, των πλευρικών και των ωμοπλάτων Y. Οι εμπρόσθιες όψεις πρέπει να περιλαμβάνουν οπίσθια πλάγια όψη 40 μοιρών σε ουδέτερη θέση και εσωτερική και εξωτερική περιστροφή. Μια αληθινή οπίσθια οπίσθια επίπεδη όψη με τον ώμο σε εξωτερική περιστροφή μπορεί να δείξει ασυμφωνία του χυμού κεφαλής. Αυτές οι απόψεις παρέχουν πληροφορίες σχετικά με εκφυλιστικές μεταβολές της γλονοσωματικής άρθρωσης, υψομετρική κεφαλή, θέση tuberosity, γλονοσωματική φθορά, υπερχείλιση και σχηματισμό οστεοφυτών. Μια μασχαλιαία όψη μπορεί να δείχνει διάβρωση του οπίσθιου γλενοειδούς, η οποία είναι συχνή στην οστεοαρθρίτιδα. Οι ακτινογραφίες του αντίθετου, μη εμπλεκόμενου ώμου και του βραχίονα είναι χρήσιμες εάν ένα προσαρμοσμένο εμφύτευμα ενδείκνυται για μεγάλες  ανεπάρκειες και περιστασιακά ανεπάρκειες γλενοειδών. Τα πρότυπα είναι διαθέσιμα με προσαρμογές που γίνονται για μεγέθυνση.

Μπορεί να επιτευχθεί προεγχειρητική CT, με περικοπές περίπου 3 mm, για την αξιολόγηση της υπερβολικής ασύμμετρης φθοράς των αρθρώσεων. Η τρισδιάστατη ανασυγκρότηση βοηθά στην εμφάνιση καταγμάτων κατάγματος και μπορεί να είναι χρήσιμη στον προσδιορισμό της ανάγκης για εμβολιασμό οστικών γλενοειδών, η οποία υποδεικνύεται εάν η αρχιτεκτονική των οστών είναι ανώμαλη ή ανεπαρκής. Η μαγνητική τομογραφία βοηθά στην αξιολόγηση της κατάστασης της περιστροφικής μανσέτας και αποκλείει την οστεονέκρωση και άλλες σχετικές παθολογίες. Ηλεκτρομυογράμματα και μελέτες αγωγιμότητας νεύρων θα πρέπει να λαμβάνονται προεγχειρητικά σε ασθενείς με ύποπτα ελλείμματα. Σε ασθενείς που είχαν υποβληθεί σε προηγούμενη χειρουργική επέμβαση στον ώμο, η μόλυνση μπορεί να αποκλειστεί από μελέτες αναρρόφησης και πυρηνικής ιατρικής. Η ακρομικυκλική άρθρωση πρέπει να αξιολογείται κλινικά και ακτινογραφικά πριν από τη χειρουργική επέμβαση, διότι μια επώδυνη, μη αναγνωρισμένη αρθριτική ακρομικυκλική άρθρωση μπορεί να θέσει σε κίνδυνο το αποτέλεσμα της ολικής αρθροπλαστικής ώμου.Péan

Οστεοαρθρίτιδα

Η κύρια ένδειξη για την αρθροπλαστική στον ώμο είναι ο πόνος από τη γλονοσωματική αρθρίτιδα με επακόλουθη απώλεια λειτουργίας που δεν ανταποκρίνεται στη συντηρητική θεραπεία. Οι Matsen et al. ανέφεραν ότι από 516 συνολικές αρθροπλαστικές ώμων, το 66% (338) έγινε σε ασθενείς με οστεοαρθρίτιδα (34%) ή ρευματοειδή αρθρίτιδα (32%). Οι συχνές ακτινογραφικές αλλαγές στους ώμους με οστεοαρθρίτιδα περιλαμβάνουν στένωση του χώρου των αρθρώσεων, οριακό σχηματισμό οστεοφυτών, υποχρονική σκλήρυνση και κύστεις (Εικ. 8-4). Neer et αϊ. σημείωσε ότι ο σχηματισμός οστεοφυτών είναι πιο εμφανής κατά μήκος των κατώτερων και οπίσθιων περιθωρίων της βραχιόνιας κεφαλής και ότι αυτά τα οστεοφύτα μπορούν να μεγεθύνουν τη βραχιόνια κεφαλή διπλάσια από το κανονικό του μέγεθος, με αποτέλεσμα την κάψουλα. Η οπίσθια αστάθεια που προκαλείται από αυτήν την κάψουλα και τη διάβρωση του οπίσθιου γλανοειδούς μπορεί να απαιτεί καψική ύφαλο ή μεταμόσχευση οστού κατά τον χρόνο της αρθροπλαστικής του ώμου. Λίγοι (<10%) ασθενείς με οστεοαρθρίτιδα έχουν πλήρη δάκρυα περιστροφικής μανσέτας, αλλά η σύσπαση του τένοντα της υποκαψίλης μπορεί να απαιτεί κινητοποίηση τένοντα ή επιμήκυνση του Ζ.

Ρευματοειδής αρθρίτιδα

Οι συχνές ακτινογραφικές αλλαγές στη ρευματοειδή αρθρίτιδα περιλαμβάνουν την οστεοπενία και τη διάμεση διάρθρωση. Συχνά απαιτείται στερέωση τσιμέντου του χυμικού συστατικού λόγω φλοιώδους αραίωσης, μαλάκωσης του καρκινικού οστού και οριακών διαβρώσεων στην ουρική κεφαλή. Η κεντρική διάβρωση της επιφάνειας του γλενοειδούς μπορεί να οδηγήσει σε συγκεντρωτισμό των αρθρώσεων και μείωση του όγκου του γλενοειδούς που μπορεί να απαιτήσει κυτταρικό οσχευμό για την επαρκή υποστήριξη του συστατικού του γλενοειδούς.

Εάν είναι απαραίτητες οι αντικαταστάσεις ώμου και οπισθίου αγκώνα, η πιο επώδυνη άρθρωση πρέπει να αντικατασταθεί πρώτα. Οι Friedman και Ewald διαπίστωσαν ότι η λειτουργική βελτίωση ήταν μεγαλύτερη όταν πραγματοποιήθηκε ολική αρθροπλαστική αγκώνα πριν από την ολική αρθροπλαστική ώμου. Οι Gill, Cofield και Morrey διαπίστωσαν, ωστόσο, ότι η ακολουθία των αντικαταστάσεων των αρθρώσεων και το διάστημα μεταξύ των αντικαταστάσεων των αρθρώσεων δεν επηρέασαν τα αποτελέσματα. Επίσης, διαπίστωσαν ότι η λειτουργία δεν βελτιώθηκε σημαντικά σε ασθενείς με σοβαρή ρευματοειδή αρθρίτιδα έως ότου αντικαταστάθηκε η δεύτερη άρθρωση. Εάν ο ώμος λειτουργεί πρώτα, πρέπει να χρησιμοποιηθεί ένας περιοριστής τσιμέντου ή βύσμα καναλιού για να αποφευχθεί η είσοδος του τσιμέντου στο απομακρυσμένο μυελικό κανάλι, καθιστώντας πιο δύσκολη την επακόλουθη αντικατάσταση του αγκώνα. Οι Inglis και Inglis προειδοποίησαν ότι μπορεί να συμβεί αύξηση της πίεσης στη διάφυση του χυμού μεταξύ των άκρων των δύο συστατικών. Εάν η αρθροπλαστική των ώμων γίνεται πρώτα, θα συνιστούσαν τη χρήση μιας πρόσθεσης βραχείας προέλευσης. Εάν υπάρχει ένα μακρύ στοιχείο στελέχους σε οποιαδήποτε ένωση, η στήλη τσιμέντου για τη δεύτερη αρθροπλαστική πρέπει να εκτείνεται και να περιλαμβάνει τη στήλη τσιμέντου της πρώτης αρθροπλαστικής. Εάν χρησιμοποιούνται συντομότερα συστατικά, οι Gill et al. συνιστούσε ένα μακρύ μήκος (περίπου ≤60 mm) μη συμπληρωμένου βραχίονα ανάμεσα στις στήλες τσιμέντου.

Τραυματική αρθρίτιδα

Η αρθροπλαστική του ώμου για αρθρίτιδα δευτεροβάθμια από χρόνια μετατοπισμένα κατάγματα και εξάρθρωση κατάγματος της γλονοσωματικής άρθρωσης είναι ιδιαίτερα δύσκολη λόγω συστολών και ουλών των μαλακών ιστών, του έμφυτου ή της ένωσης των tuberosities και των πιθανών τραυματισμών των νεύρων. Neer et αϊ. ανέφεραν παράλυση του μασχαλιαίου νεύρου σε επτά (12%) από 60 ασθενείς με μετατραυματική αρθρίτιδα. Αυτός ο τραυματισμός μπορεί να επηρεάσει σημαντικά την κίνηση και τη δύναμη λόγω της απώλειας της λειτουργίας του δελτοειδούς. Λιγότερο από την πλήρη απελευθέρωση των συσπάσεων και των οστεοτομιών των ανοσοποιημένων ογκομάτων μπορεί επίσης να μειώσει την αντοχή του στροφικού πετάλου.

Οστεονέκρωση

Οι πιο συχνές αιτίες της οστεονέκρωσης της  κεφαλής είναι η χρήση κορτικοστεροειδών, η δρεπανοκυτταρική νόσος και ο αλκοολισμός. Οι λιγότερο συχνές αιτίες περιλαμβάνουν δυσβαρισμό, νόσο Gaucher και συστηματικό ερυθηματώδη λύκο. Η ιδιοπαθή οστεονέκρωση είναι επίσης αρκετά συχνή. Η Cruess ταξινόμησε την οστεονέκρωση της χυμικής κεφαλής σε πέντε στάδια αυξανόμενης σοβαρότητας . Οι Rutherford και Cofield διαπίστωσαν ότι μόνο δύο στους 11 ασθενείς με στάδιο II ή στάδιο III είχαν πρόοδο της νόσου, αλλά και οι πέντε ασθενείς με στάδιο IV ή στάδιο V είχαν συμπτωματική εξέλιξη με την πάροδο του χρόνου. Οι L’Insalata et al. ανέφεραν ότι η οστεονέκρωση εξελίχθηκε σε 46 (71%) από 65 ώμους. 13 ώμοι υποβλήθηκαν σε χειρουργική επέμβαση λίγο μετά την παρουσίαση, και 22 άλλοι αρχικά υπέστησαν συντηρητικά τελικά είχαν αρθροπλαστική ώμου. Οι Hattrup και Cofield ανέφεραν υποκειμενική βελτίωση στο 80% των 88 ώμων που ακολούθησαν για σχεδόν 9 χρόνια μετά την ολική αρθροπλαστική ώμου ή την ημιαρθροπλαστική. Οι περισσότεροι ασθενείς με οστεονέκρωση είναι σχετικά νέοι, με καλή ποιότητα των οστών, και μπορεί να επιτευχθεί ασφαλής στερέωση της πίεσης του υγρού συστατικού. Η ανάγκη για ένα γλενοειδές συστατικό  βασίζεται στην κατάσταση του γλονοειδούς βόθρου, στην ποσότητα της παραμόρφωσης που υπάρχει και στον βαθμό απώλειας του αρθρικού χόνδρου. Σε πολλούς ασθενείς με νόσο του σταδίου IV, η αντικατάσταση της  κεφαλής από μόνη της είναι ικανοποιητική, ενώ οι περισσότεροι ασθενείς με νόσο του σταδίου V απαιτούν ένα γλενοειδές συστατικό λόγω της εκτεταμένης απώλειας αρθρικού χόνδρου.

Rotator Cuff Arthropathy

Το 1983, οι Neer, Craig και Fukuda περιέγραψαν την «αρθροπάθεια δακρυγόνων» ως μια ξεχωριστή μορφή οστεοαρθρίτιδας που σχετίζεται με ένα τεράστιο χρόνιο δάκρυ της περιστροφικής μανσέτας. Κλινικά, η αρθροπάθεια της περιστροφικής μανσέτας χαρακτηρίζεται από πόνο, κακή ενεργή κίνηση, σχεδόν φυσιολογική παθητική κίνηση, σχίσιμο, αδυναμία και περιστασιακά σημαντική συσσώρευση υγρών κάτω από το δελτοειδή. Οι ακτινογραφικές αλλαγές περιλαμβάνουν την ανύψωση της κεφαλής, τον σχηματισμό μιας νέας ακρομιωματικής άρθρωσης, την απώλεια του χώρου των αρθρώσεων στη γλουνοσωματική άρθρωση, και προσαρμοστικές αλλαγές στην ακρομετρική και την υγρασία. Η προχωρημένη ασθένεια μπορεί να οδηγήσει σε κατάρρευση της χυμικής κεφαλής. Το ακτινογραφικό μοτίβο εκφυλιστικών αλλαγών μπορεί να ποικίλει και δεν έχουν όλοι οι ασθενείς με αρθροπάθεια περιστροφικής περιχειρίδας πόνο ή περιορισμένη κίνηση. Συνήθως, οι ακτινογραφίες δείχνουν κυρίως ανώτερη φθορά με ακρομιωματική αρθρώσεις, ένα νέο υποβρύχιο βραχίονα κεφαλής κάτω από την κορακοακρυλική αψίδα, κεντρική φθορά στο γλενοειδές και διαμεσολάβηση της κεφαλής.

Η αστάθεια του γλουνοσωματιδίου που προκύπτει από αυτήν την κατάσταση εκδηλώνεται ως εγγύς μετανάστευση του βραχίονα σε σχέση με το γλενοειδές, με αποτέλεσμα τη διάβρωση της ουραίας επιφάνειας του ακρομίου και την έκρηξη του μεγαλύτερου tuberosity. Τα δάκρυα της περιστροφικής μανσέλας έχουν εμπλακεί στην πρόωρη χαλάρωση των γλενοειδών και τα ανεπανόρθωτα δάκρυα γενικά θεωρούνται σχετική αντένδειξη για την επανεμφάνιση του γλενοειδούς. Οι ασθενείς με αρθροπάθεια περιστροφικής μανσέτας μπορεί να αντιμετωπίζονται καλύτερα με ημιαρθροπλαστική . Μια πιο πρόσφατη τεχνική (εγκεκριμένη για χρήση στις Ηνωμένες Πολιτείες το 2004) για ασθενείς με αρθροπάθεια περιστροφικής μανσέτας είναι η αρθροπλαστική αντίστροφης ώμου, μια τεχνική στην οποία ο βραχίονας μετατρέπεται σε υποδοχή και η ωμογλήνη σε μπάλα.

Αντενδείξεις

Η ολική αρθροπλαστική ώμου δεν περιορίζεται σε μια συγκεκριμένη ηλικία, αλλά ένας ασθενής πρέπει να έχει καλά κίνητρα και εύλογο χειρουργικό κίνδυνο. Οι αντενδείξεις στην αρθροπλαστική του ώμου περιλαμβάνουν ενεργή ή πρόσφατη λοίμωξη ή νευροπαθητική άρθρωση. Η παράλυση με πλήρη απώλεια λειτουργίας του δελτοειδούς και της περιστροφικής μανσέτας είναι επίσης αντένδειξη. Η απώλεια λειτουργίας είτε του δελτοειδούς είτε του περιστροφικού μανικιού δεν αποτελεί αντένδειξη της αρθροπλαστικής του ώμου, ωστόσο, επειδή αυτό μπορεί να αντιμετωπιστεί με μεταφορές μυών και διαδικασίες μαλακού ιστού. Η εξουθενωτική ιατρική κατάσταση και η ανεπανόρθωτη αστάθεια του γλουνοσωματικού είναι επίσης αντενδείξεις για την αρθροπλαστική των ώμων. Ένα ανεπανόρθωτο δακτύλιο περιστροφικής μανσέτας είναι μια σχετική αντένδειξη στην αντικατάσταση του γλενοειδούς.

Ημιαρθροπλαστική

Η επιλογή μεταξύ ημιαρθροπλαστικής και ολικής αρθροπλαστικής ώμου είναι αμφιλεγόμενη. Κάθε διαδικασία ανέφερε πλεονεκτήματα και μειονεκτήματα. Η αιμοαρθροπλαστική είναι μια σχετικά εύκολη διαδικασία με σύντομο χρόνο λειτουργίας. Υπάρχει λιγότερος κίνδυνος αστάθειας των ώμων από ό, τι με την ολική αρθροπλαστική ώμου και η ημιαρθροπλαστική μπορεί να αναθεωρηθεί σε ολική αρθροπλαστική ώμου αργότερα εάν είναι απαραίτητο. Τα μειονεκτήματα περιλαμβάνουν λιγότερο συνεπή ανακούφιση από τον πόνο και την πιθανότητα ότι η προοδευτική διάβρωση του γλενοειδούς μπορεί να προκαλέσει επιδείνωση των αποτελεσμάτων με την πάροδο του χρόνου. Η ολική αρθροπλαστική ώμου είναι μια πιο δύσκολη διαδικασία που απαιτεί μεγαλύτερο χρόνο λειτουργίας και τα συντρίμμια φθοράς από πολυαιθυλένιο υψηλής πυκνότητας μπορούν να προκαλέσουν χαλάρωση και των δύο συστατικών ή μπορεί να συμβεί χαλάρωση του γλενοειδούς με σχετική απώλεια οστού. Ωστόσο, παρέχει πιο συνεπή ανακούφιση από τον πόνο και καλύτερο υπομόχλιο για ενεργή κίνηση των ώμων. Το 1998, ο Neer σημείωσε: «Όταν η αρθρική επιφάνεια του γλενοειδούς είναι καλή, τα αποτελέσματα της ημιαρθροπλαστικής είναι παρόμοια με αυτά της ολικής αρθροπλαστικής ώμου. Η φθορά στο γλενοειδές δεν ήταν πρόβλημα εάν η αρθρική επιφάνεια ήταν καλή τη στιγμή της χειρουργικής επέμβασης και αποκαταστάθηκε η κίνηση του γλενοσωματικού. ” Οι Rockwood, Jenson και Wirth δεν ανέφεραν σημαντικές διαφορές μεταξύ της ημιαρθροπλαστικής και της ολικής αρθροπλαστικής ώμου με μέση παρακολούθηση 4 ετών όσον αφορά την ανακούφιση από τον πόνο, την κίνηση, τις δραστηριότητες και την ικανοποίηση των ασθενών. Κατέληξαν στο συμπέρασμα ότι η ημιαρθροπλαστική είναι επιτυχής σε ασθενείς με οστεοαρθρίτιδα όταν το γλενοειδές είναι ομόκεντρο και δεν διαβρώνεται πρόσθια ή οπίσθια, αλλά είναι ανεπιτυχές όταν το γλενοειδές είναι επίπεδο και διαβρώνεται και η  κεφαλή υποχωρεί οπίσθια.

Τυχαιοποιημένες και μη τυχαίες συγκρίσεις στη βιβλιογραφία υποδηλώνουν ότι αν και η ημιαρθροπλαστική μπορεί να προσφέρει ανακούφιση από τον πόνο και αυξημένη εσωτερική περιστροφή σε ασθενείς με οστεοαρθρίτιδα και ομόκεντρο γλενοειδές, η ολική αρθροπλαστική ώμου γενικά παρέχει ανώτερα αποτελέσματα όσον αφορά την ικανοποίηση, τη λειτουργία και τη δύναμη του ασθενούς, ειδικά μακροπρόθεσμα ακολουθω. Boyd et αϊ. δεν βρήκαν σημαντικές διαφορές στα αποτελέσματα μετά από ημιαρθροπλαστική (n = 64) και ολική αρθροπλαστική ώμου (n = 146) εκτός από ασθενείς με ρευματοειδή αρθρίτιδα, στους οποίους η ανακούφιση από τον πόνο και η κίνηση ήταν καλύτερη με την ολική αρθροπλαστική ώμου. Σε μια ομάδα ασθενών ηλικίας κάτω των 50 ετών, ο Cofield διαπίστωσε ότι στην παρακολούθηση των 5 ετών μόνο περίπου οι μισοί είχαν καλά αποτελέσματα και στις δύο ομάδες. Οι Bryant et al. ανέφεραν ότι σε μια τυχαιοποιημένη κλινική μελέτη 17 ασθενών δεν υπήρξαν σημαντικές διαφορές κατά την παρακολούθηση των 6 μηνών, αλλά σε 1 έτος οι ασθενείς με ολική αρθροπλαστική ώμου είχαν λιγότερο πόνο. Σε τριετή παρακολούθηση 47 ασθενών (51 ώμοι) με εκφυλιστική οστεοαρθρίτιδα που τυχαιοποιήθηκαν είτε σε ομάδες ημιαρθροπλαστικής είτε σε ολικές αρθροπλαστικές ώμων, οι Gartsman et al. διαπίστωσε ότι παρόλο που δεν υπήρχαν σημαντικές διαφορές στις βαθμολογίες μετεγχειρητικής UCLA και ASES, οι ασθενείς με ολική αρθροπλαστική ώμων είχαν σημαντικά μεγαλύτερη ανακούφιση από τον πόνο και εσωτερική περιστροφή από ότι οι ασθενείς με ημιαρθροπλαστικές. Η ημιαρθροπλαστική παρήγαγε ισοδύναμα αποτελέσματα σε ανύψωση και εξωτερική περιστροφή. Τρεις (12%) από τους 25 ασθενείς με ημιαρθροπλαστικά χρειάστηκαν μετέπειτα εγχείρηση για επανεμφάνιση του γλενοειδούς στους 19 μήνες, 39 μήνες και 48 μήνες. Η ολική αρθροπλαστική ώμων συσχετίστηκε με αυξημένο κόστος, χρόνο λειτουργίας και απώλεια αίματος.

Συνήθως συνιστάται η αιμορθροπλαστική για ασθενείς στους οποίους ένα τεράστιο, μακρόχρονο δάκρυ της περιστροφικής μανσέτας έχει προκαλέσει προοδευτικές εκφυλιστικές αλλαγές της γλονοσωματικής άρθρωσης (αρθροπάθεια δακρυ’ων μανσέτας). Παρόλο που έχουν αναφερθεί εξαιρετική ανακούφιση από τον πόνο και μέτριες βελτιώσεις στη λειτουργία και την κίνηση μετά από ολική αρθροπλαστική ώμου σε ασθενείς με ανεπανόρθωτα δάκρυα περιστροφικής μανσέτας, μερικές μακροχρόνιες μελέτες παρακολούθησης διαπίστωσαν συσχέτιση μεταξύ χαλάρωσης του γλενοειδούς συστατικού και ανεπανόρθωτων δακρύων περιστροφικής μανσέτας. Οι Franklin et al. υποστηρίζει ότι η εκκεντρική φόρτωση του γλενοειδούς που προκαλείται από την ανώτερη μετανάστευση του χυμικού συστατικού προκαλεί χαλάρωση του γλενοειδούς (το «φαινόμενο του κουνιστού αλόγου»). Οι Williams και Rockwood ανέφεραν ικανοποιητικά αποτελέσματα στο 86% των ασθενών κατά μέσο όρο παρακολούθησης 4 ετών. Ο πόνος ανακουφίστηκε σημαντικά μετά από ημιαρθροπλαστική σε 14 από τους 15 ασθενείς με αρθροπάθεια δακρυ’ων μανσέτας που ανέφεραν οι Zuckerman, Scott και Gallagher. 13 ασθενείς ήταν επίσης σε θέση να εκτελούν δραστηριότητες καθημερινής ζωής. Οι Sanchez-Sotelo, Cofield και Rowland ανέφεραν ότι η ημιαρθροπλαστική παρείχε αξιοσημείωτη ανακούφιση από τον πόνο σε περίπου 75% των ασθενών με γλονοσωματική αρθρίτιδα και σοβαρή ανεπάρκεια περιστροφικής μανσέτας και παρείχε μέτριες βελτιώσεις στο εύρος κίνησης και δύναμης. Προειδοποίησαν, ωστόσο, ότι τα αποτελέσματα μπορεί να διακυβευθούν από τον επίμονο πόνο, την ανοστερητική αστάθεια και την προοδευτική απώλεια οστού. Sanchez-Sotelo et al. κατέληξε στο συμπέρασμα, “Παρόλο που η αιμοαρθροπλαστική των ώμων δεν είναι η τέλεια λύση για ασθενείς με γλονοσωματική αρθρίτιδα και σοβαρή ανεπάρκεια μανσέτας, πιθανότατα αντιπροσωπεύει την καλύτερη διαθέσιμη επιλογή ανασυγκρότησης για αυτό το δύσκολο πρόβλημα αυτή τη στιγμή.”

Επί του παρόντος, υπάρχει συναίνεση για τη χρήση της ημιαρθροπλαστικής σε ασθενείς με ανεπαρκές γλονοειδές οστό, ανεπανόρθωτα δάκρυα περιστροφικής μανσέτας και οστεονέκρωση της βραχιόνιας κεφαλής με φυσιολογικό γαρινοειδή αρθρικό χόνδρο. Η αντικατάσταση του γλενοειδούς (ολική αρθροπλαστική ώμου) συνήθως ενδείκνυται στους ώμους με κανονικούς ή επισκευάσιμους τένοντες περιστροφικής μανσέτας, απώλεια αρθρικού χόνδρου και ασυνεχείς οστικές επιφάνειες. Η επιλογή είναι λιγότερο ξεκάθαρη στους ώμους με απώλεια χόνδρου, καλή περιστροφική μανσέτα και ομοιόμορφες επιφάνειες. Αυτοί οι ασθενείς συνήθως είναι νεότεροι και υπάρχει ανησυχία για την ανθεκτικότητα ενός γλενοειδούς συστατικού για μια περίοδο 20 έως 25 ετών, παρόλο που η άμεση ανακούφιση από τον πόνο και η λειτουργία μπορεί να είναι καλύτερη με την ολική αρθροπλαστική των ώμων. Ο Warner ανέφερε ότι προτίμησε την ημιαρθροπλαστική για ασθενείς που (1) είναι κάτω των 50 ετών και έχουν οστεοαρθρίτιδα και ομόκεντρο, κοίλο γλενοειδές. (2) έχουν ένα τεράστιο δακτύλιο περιστροφικής μανσέτας. ή (3) έχουν απώλεια οστού που αποκλείει επαρκή σταθερότητα για την εισαγωγή ενός γλενοειδούς συστατικού.

Ενδείξεις για την  ημιαρθροπλαστική του  ώμου
Επιφανειακή εκφυλιστική επιφάνεια χόνδρου, χόνδρος επιφάνεια του γλανοειδούς ανέπαφη, επαρκές γλανοειδές τόξο για τη σταθεροποίηση του βραχίονα

Ανεπαρκές οστό για τη στήριξη του γλενοειδούς συστατικού (π.χ. μετά από σοβαρή διάμεση διάμεση του γλενοειδούς στη ρευματοειδή αρθρίτιδα)

Αρθροπάθεια δακρυγόνου περιστροφικής μανσέτας που σχετίζεται με σταθερή μετατόπιση προς τα πάνω της βραχιόνιας κεφαλής σε σχέση με το γλενοειδή

Οι ώμοι υπόκεινται σε βαριές απαιτήσεις (π.χ. ορισμένες διαταραχές κίνησης ή βαριά φόρτωση από το επάγγελμα, τον αθλητισμό ή την πάρεση κάτω άκρου)

Σε συνδυασμό με βιολογική επανεμφάνιση του γλενοειδούς σε νέους ασθενείς με γλονοσωματική αρθρίτιδα

Άλλο – οστεονέκρωση, οστεοαρθρίτιδα, ρευματοειδής αρθρίτιδα, μετατραυματική εκφυλιστική αρθρίτιδα

Οι Matsen et al. απαρίθμησε πέντε καταστάσεις στις οποίες πρέπει να ληφθεί υπόψη η ημιαρθροπλαστική: (1) η επιφάνεια του βραχίονα της αρθρώσεως είναι τραχιά, αλλά η χόνδρος επιφάνεια του γλανοειδούς είναι ανέπαφη και υπάρχει αρκετό γλονοειδές τόξο για τη σταθεροποίηση της χυμικής κεφαλής. (2) δεν υπάρχει επαρκές οστό για τη στήριξη ενός γλενοειδούς συστατικού. (3) υπάρχει σταθερή προς τα πάνω μετατόπιση της χυμικής κεφαλής σε σχέση με το γλενοειδές (όπως στην αρθροπάθεια δακρυ’ων μανσέτας ή σοβαρή ρευματοειδή αρθρίτιδα). (4) υπάρχει ιστορικό απομακρυσμένης λοίμωξης των αρθρώσεων. και (5) βαρύτατες απαιτήσεις θα επιβληθούν στην άρθρωση (αναμενόμενη βαριά φόρτωση από το επάγγελμα, τον αθλητισμό ή την πάρεση κάτω άκρου).

Οι αντενδείξεις για την ημιαρθροπλαστική είναι η πρόσφατη σήψη, μια νευροπαθητική άρθρωση, μια παραλυτική διαταραχή της άρθρωσης, οι ελλείψεις στη μανσέτα του ώμου και η λειτουργία του δελτοειδούς μυός και η έλλειψη συνεργασίας των ασθενών. Η απομακρυσμένη πυρεθροποίηση μπορεί να μην αποτελεί απόλυτη αντένδειξη, αλλά η επέμβαση πρέπει να γίνεται μόνο μετά από ενδελεχή εξέταση από τον χειρουργό και τον ασθενή όλων των πιθανών κινδύνων που εμπλέκονται.

Ο στόχος της αιμοαρθροπλαστικής είναι η αποκατάσταση της βραχιόνιας αρθρικής επιφάνειας στην κανονική θέση και διαμόρφωση της. Επειδή το γλενοειδές δεν αντικαθίσταται, το μέγεθος, η ακτίνα και ο προσανατολισμός της επιφάνειας του προσθετικού βραχίονα πρέπει να αναπαράγουν αυτό του αρχικού βιολογικού βραχίονα. Οι ακτινογραφίες του αντίπλευρου ώμου μπορούν να παρέχουν πληροφορίες σχετικά με την φυσιολογική ανατομία του κεφαλιού του ασθενούς. Πρέπει να ληφθεί μέριμνα για να αποφευχθεί μια χιουμοριστική πρόσθεση «μεγάλου κεφαλιού» που μπορεί να «υπερβάλλει» την άρθρωση (Εικ. 8-9). Pollock et αϊ. περιέγραψε ένα κατάλληλο μέγεθος υγρού συστατικού σε ασθενείς με αρθροπάθεια δακρυ’ων μανσέτας ως συστατικό που γεμίζει τον χώρο του γλονοειδούς tuberosity, αλλά επιτρέπει την ανασυγκρότηση του στροφικού πετάλου.

Πρέπει να επισκευαστεί όσο το δυνατόν μεγαλύτερο μέρος της περιστροφικής μανσέτας, δίνοντας έμφαση στην πρόσθια και την οπίσθια ανασυγκρότηση για να παρέχει σταθερότητα στο εμφύτευμα. Η περιστροφική μανσέτα επισκευάζεται με ράμματα που τοποθετούνται μέσω των tuberosities πριν από την εμφύτευση του χυμικού συστατικού. Αν και η πλήρης επιδιόρθωση της περιστροφικής μανσέτας είναι συχνά αδύνατη, μπορεί να είναι περιττή για την ανύψωση του βραχίονα. Πολλοί ασθενείς με ελαττώματα πλήρους πάχους είναι ικανοί να ενεργοποιήσουν την ανύψωση του βραχίονα του υπερκείμενου αν παραμένει επαρκής λειτουργία περιστροφικής μανσέτας για να επιτρέψει τη σταθεροποιητική συμπίεση της βραχιόνιας κεφαλής. Επίσης, πολλοί ασθενείς με μη ανακατασκευάσιμα δάκρυα περιστροφικής μανσέτας είναι ηλικιωμένοι και δεν θα υποβάλουν αυστηρές απαιτήσεις στον ώμο τους. ανακούφιση από τον πόνο και μέτριες αυξήσεις της ενεργού κίνησης θα παρέχουν σημαντική λειτουργική βελτίωση.

Οι Field et al. διαπίστωσε ότι η καλή λειτουργία του δελτοειδούς και η επαρκής κορακοακρυλική αψίδα ήταν το κλειδί για την επιτυχή αιμοαρθροπλαστική σε ασθενείς με σοβαρή αρθροπάθεια περιστροφικής μανσέτας. τέσσερις από τους έξι ασθενείς με κακά αποτελέσματα είχαν τουλάχιστον μία επιδιόρθωση περιστροφικής μανσέτας με ακρομεοπλαστική. δύο από τα τέσσερα είχαν ανεπαρκή λειτουργία δελτοειδούς μετά την επιδιόρθωση του περιστροφικού μανικιού λόγω της μετεγχειρητικής αποκόλλησης του δελτοειδούς. Sanchez-Sotelo et al. ανέφεραν επίσης ότι ένα ιστορικό υποακρομικής αποσυμπίεσης συσχετίστηκε σημαντικά με κλινικά ανιχνεύσιμη αστάθεια και λιγότερη δραστική αύξηση μετά την αιμοαρθροπλαστική.

Ο Burkhead και ο Hutton περιέγραψαν την ημιαρθροπλαστική παρεμβολής στο πρόσωπο (βιολογική επανεμφάνιση) για χρήση σε νέους, ενεργούς ασθενείς με οστεοαρθρίτιδα. Το γλενοειδές επανεμφανίζεται χρησιμοποιώντας την πρόσθια κάψουλα ραμμένη πάνω από το γλενοειδές πρόσωπο ή ένα ελεύθερο μόσχευμα lata fasia. Μετά τη χυμική οστεοτομία και την απομάκρυνση των οστεοφυτών, η επιφάνεια του γλενοειδούς αποβιβάζεται, αυξάνοντας ελαφρώς την αντίστροφη διαδικασία. Εάν είναι αρκετά παχύ, το σύμπλοκο υποκαψουλίου-κάψουλας χωρίζεται στο στεφανιαίο επίπεδο και το οπίσθιο φύλλο τυλίγεται πάνω από το γλενοειδές και ασφαλίζεται στο οπίσθιο όριο με ράμματα ή άγκυρες. Εάν υπάρχει ανεπαρκής κάψουλα, ένα τμήμα της περιτονίας 2 × 5 ιντσών συλλέγεται από το μηρό, διπλασιάζεται στον εαυτό του και αγκυρώνεται στο κέντρο του γλενοειδούς με ράμμα και στο προθάλαμο όριο με βαρύ ράμμα, όπως το βαμβάκι Νο. 1 Dacron (Deknatel, Fall River, Mass). Οι Krishnan et al. ανέφεραν ότι χρησιμοποιούν αλλομόσχευμα τένοντα Achilles για τη μείωση της νοσηρότητας των μοσχευμάτων και την αύξηση της διαθεσιμότητας των ιστών, αλλά τα μακροπρόθεσμα αποτελέσματα αυτής της τεχνικής δεν είναι διαθέσιμα.

Όταν χρησιμοποιείται για τη θεραπεία της οστεονέκρωσης, η ημιαρθροπλαστική έχει αναφερθεί ότι παρέχει σταθερά καλή ανακούφιση από τον πόνο στο 90% έως 100% των ασθενών, με σχεδόν φυσιολογικό εύρος κίνησης . Τα αποτελέσματα δεν είναι τόσο καλά σε ασθενείς με ρευματοειδή αρθρίτιδα, οστεοαρθρίτιδα ή μετατραυματική γλονοσωματική αρθροπάθεια, αλλά είναι ικανοποιητικά στους περισσότερους ασθενείς, αν και το εύρος κίνησης είναι μειωμένο.

Η ημιαρθροπλαστική έχει αρκετά πλεονεκτήματα σε σύγκριση με την ολική αρθροπλαστική ώμου: Είναι μια λιγότερο τεχνικά περίπλοκη διαδικασία, ο χρόνος λειτουργίας μειώνεται, η απώλεια αίματος μειώνεται και το κόστος είναι μικρότερο. Αρκετές μεγάλες μελέτες έχουν βρει καλύτερα αποτελέσματα μετά την ολική αρθροπλαστική ώμων, ωστόσο, σε σύγκριση με την ημιαρθροπλαστική, ειδικά σε ασθενείς με οστεοαρθρίτιδα. Οι Pfahler et al. συνέκρινε τα αποτελέσματα 705 συνολικών αρθροπλαστικών ώμων με τα αποτελέσματα 469 ημιαρθροπλαστικών σε συγκρίσιμες ομάδες ασθενών. Κατά μέσο όρο παρακολούθησης σχεδόν 4 ετών, τα λειτουργικά και υποκειμενικά αποτελέσματα ήταν καλύτερα στη συνολική ομάδα αρθροπλαστικής. Οι Bryant et al., Σε μια μετα-ανάλυση που περιελάμβανε 50 ασθενείς με ημιαρθροπλαστικές και 62 ασθενείς με ολικές αρθροπλαστικές ώμων, διαπίστωσαν ότι η ολική αρθροπλαστική ώμων παρείχε καλύτερα λειτουργικά αποτελέσματα από την ημιαρθροπλαστική για ασθενείς με οστεοαρθρίτιδα σε παρακολούθηση τουλάχιστον 2 ετών. Στη μακροχρόνια παρακολούθηση (≤15 ετών) ασθενών ηλικίας 50 ετών και κάτω, ωστόσο, οι Sperling et al. δεν βρήκαν σημαντικές διαφορές στην ανακούφιση από τον πόνο, την απαγωγή ή την εξωτερική περιστροφή μεταξύ 62 ασθενών με ημιαρθροπλαστικές και 29 με ολικές αρθροπλαστικές ώμων. Απαιτήθηκε αναθεώρηση της επώδυνης γλενοειδούς αρθρίτιδας πιο συχνά μετά την ημιαρθροπλαστική από ό, τι μετά την ολική αρθροπλαστική ώμου. Σε σχεδόν 3 χρόνια παρακολούθησης 47 ασθενών (51 ώμοι) που τυχαιοποιήθηκαν να έχουν αρθροπλαστική με ή χωρίς επανεμφάνιση, οι Gartsman et al. διαπίστωσε ότι η ολική αρθροπλαστική ώμων παρείχε σημαντικά μεγαλύτερη ανακούφιση από τον πόνο και εσωτερική περιστροφή από ότι η ημιαρθροπλαστική. Αν και οι διαφορές δεν ήταν στατιστικά σημαντικές, επιτεύχθηκαν καλύτερα αποτελέσματα με ολική αρθροπλαστική ώμου στην ικανοποίηση, τη λειτουργία και τη δύναμη του ασθενούς. Adams et αϊ. εξέτασε τα αποτελέσματα των 65 συνολικών αρθροπλαστικών ώμων (τα περισσότερα για οστεοαρθρίτιδα) και 45 ημιαρθροπλαστών (τα περισσότερα για οξεία κατάγματα) σε μια μελέτη με βάση τον πληθυσμό και διαπίστωσε 92% εξαιρετικά ή ικανοποιητικά αποτελέσματα σε ασθενείς με ολική αρθροπλαστική ώμου σε σύγκριση με 56% σε ασθενείς με ημιαρθροπλαστικές . Υποστήριξαν ότι τα λιγότερο ικανοποιητικά αποτελέσματα της ημιαρθροπλαστικής σχετίζονται πιθανότατα με τη χρήση αυτής της διαδικασίας για τραύμα.

Για να προσδιοριστεί η επίδραση των προεγχειρητικών παραγόντων στο αποτέλεσμα της αρθροπλαστικής του ώμου για τη γλονοσωματική αρθρίτιδα, οι Iannotti και Norris αξιολόγησαν 128 ώμους (118 ασθενείς) σε μια πολυκεντρική μελέτη. Με βάση τα ευρήματά τους, συνέστησαν τη χρήση ενός γλενοειδούς συστατικού στους ώμους με διάβρωση του γλενοειδούς. Η υποξείδωση της κεφαλής του ταύρου συσχετίστηκε με ένα λιγότερο ευνοϊκό αποτέλεσμα ανεξάρτητα από τον τύπο της αρθροπλαστικής του ώμου και η σοβαρή απώλεια παθητικού εύρους κίνησης προεγχειρητικά συσχετίστηκε με μειωμένο παθητικό εύρος κίνησης μετεγχειρητικά. Αυτοί οι συγγραφείς κατέληξαν στο συμπέρασμα ότι ένα επισκευάσιμο σκίσιμο του τένοντα supraspinatus δεν αποτελεί αντένδειξη στη χρήση ενός γλενοειδούς συστατικού.

Η ημιαρθροπλαστική σε συνδυασμό με τη βιολογική επανεμφάνιση του γλενοειδούς έχει χρησιμοποιηθεί ως εναλλακτική λύση στην ολική αρθροπλαστική ώμου για νέους, ενεργούς ασθενείς. Τα υλικά παρεμβολής περιλαμβάνουν την πρόσθια κάψουλα, την αυτογενή περιτονία lata και το αλλομόσχευμα τένοντα Αχιλλέα. Πιο πρόσφατα, έχουν χρησιμοποιηθεί αλλομοσχεύματα μηνίσκου, αλλά καμία μακροπρόθεσμη μελέτη δεν απέδειξε την αποτελεσματικότητά τους.

ΜΕΤΑ ΤΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Εάν έχει χρησιμοποιηθεί η συνήθης ακινητοποίηση ώμων, αφαιρείται στις 4 έως 5 ημέρες. Εφαρμόζεται σφεντόνα και ξεκινούν ισομετρικές ασκήσεις. Επιτρέπονται μόνο ασκήσεις με ενεργό υποβοήθηση και ισομετρική άσκηση για τις πρώτες 6 εβδομάδες. Ο ασθενής διδάσκεται να ασκεί για 5 λεπτά πέντε φορές την ημέρα. Στις 8 ημέρες, η σφεντόνα διακόπτεται, αλλά ο ασθενής ενθαρρύνεται να υποστηρίξει το άκρο με ένα μαξιλάρι όταν βρίσκεται σε ύπτια θέση. Για τις πρώτες 6 εβδομάδες, ο ασθενής προειδοποιείται να αποφύγει ενεργά κάμψη ή απαγωγή του ώμου. Αποφεύγεται επίσης το παθητικό τέντωμα από τον φυσιοθεραπευτή και οι επώδυνες ασκήσεις. Στις 4 ή 5 ημέρες, οι ασκήσεις εξωτερικής περιστροφής ξεκινούν με την ύπτια θέση του ασθενούς, υποβοηθούμενη από το αντίθετο χέρι και αργότερα από ένα ραβδί ή ένα ραβδί που συγκρατείται μεταξύ των δύο χεριών. Σε 7 ημέρες, προστίθενται ασκήσεις εκκρεμούς, οι κύκλοι εκτελούνται με τον βραχίονα περιστρέφεται εσωτερικά και εξωτερικά. Στις 8 έως 10 ημέρες, επιτρέπονται ασκήσεις σε όρθια θέση και ξεκινούν ασκήσεις υπερέτασης, και πάλι με το αντίθετο χέρι. Στις 14 έως 16 ημέρες, προστίθενται οριζόντιες ασκήσεις εξωτερικής περιστροφής. Στις 17 έως 21 ημέρες, στο πρόγραμμα προστίθενται ισομετρικές ασκήσεις για τους εσωτερικούς και εξωτερικούς περιστροφείς και τα μεσαία και οπίσθια τρίτα του δελτοειδούς.

Ο ασθενής συνήθως αποβάλλεται από το νοσοκομείο 2 έως 3 ημέρες μετά τη χειρουργική επέμβαση και επιστρέφει για παρατήρηση περίπου 2 εβδομάδες αργότερα. Εάν η πρόοδος είναι ικανοποιητική, ξεκινούν ασκήσεις για την ενίσχυση του πρόσθιου δελτοειδούς και του υποκαψουλίου, οι οποίες μέχρι τώρα έχουν προστατευτεί από ενεργές ασκήσεις. Αντιστατικές ασκήσεις προστίθενται καθώς η δύναμη βελτιώνεται. Ωστόσο, συνεχίζονται οι βοηθητικές εκκρεμές και οι ασκήσεις τεντώματος για να ανακτήσουν επιπλέον κίνηση. Το τελικό αποτέλεσμα εξαρτάται εξ ολοκλήρου από τη συνέχιση αυτού του προγράμματος άσκησης και η μέγιστη αποκατάσταση πιθανότατα δεν θα ολοκληρωθεί έως 18 έως 24 μήνες. Ο ασθενής πρέπει να ενημερωθεί για αυτά τα γεγονότα.

Ολική αρθροπλαστική ώμου

Ολική αρθροπλαστική ώμου – αντικατάσταση της βραχιόνιας κεφαλής και της επιφάνειας αρθρώσεως του γλενοειδούς με προσθετικά συστατικά – είναι μια καθιερωμένη διαδικασία. Εάν η διαδικασία και η αποκατάσταση γίνουν σωστά, τα αποτελέσματα μπορεί να είναι εξίσου καλά με εκείνα μετά τις πιο συχνές αρθροπλαστικές του γόνατος και του ισχίου. Σε μια μετα-ανάλυση της σειράς που περιελάμβανε 646 αρθροπλαστικές ώμων που έγιναν για την οστεοαρθρίτιδα, ο Wilde διαπίστωσε ότι το 89% είχε πλήρη ή σχεδόν πλήρη ανακούφιση του πόνου. 91% των ασθενών με ρευματοειδή αρθρίτιδα είχαν ανακούφιση από τον πόνο. Οι Matsen et al. ανέφεραν ότι περισσότερο από το 90% των ασθενών με οστεοαρθρίτιδα είχαν σχεδόν πλήρη ανακούφιση από τον πόνο και περισσότεροι από τους μισούς θα μπορούσαν να ρίξουν μια μπάλα πάνω από ένα χρόνο μετά την ολική αρθροπλαστική των ώμων. Οι Torchia, Cofield και Settergren ανέφεραν ανακούφιση από τον πόνο στο 83% των 89 ώμων μετά από αρθροπλαστική. Ωστόσο, κατά μέσο όρο παρακολούθησης 12 ετών, 39 γλενοειδή συστατικά (44%) είχαν ακτινογραφικά στοιχεία σαφούς χαλάρωσης που συσχετίστηκε με πόνο. Οι Gartsman, Russell και Gaenslen ανέφεραν ότι το 95% των 100 ώμων είχε ανακούφιση από τον πόνο και βελτίωσε τη λειτουργία 2 χρόνια μετά την ολική αρθροπλαστική ώμου (70 ασθενείς) ή την ημιαρθροπλαστική (30 ασθενείς).

Το εύρος κίνησης και λειτουργίας ήταν πιο μεταβλητό, ανάλογα με την αιτία της δυσλειτουργίας του ώμου, την ικανότητα του χειρουργού και το κίνητρο του ασθενούς. Ο Hill εξέτασε αρκετές σειρές αρθροπλαστικής ώμου και, λαμβάνοντας υπόψη όλες τις διαγνωστικές κατηγορίες, διαπίστωσε ότι η ανύψωση βελτιώθηκε 27 έως 50 μοίρες και η εξωτερική περιστροφή αυξήθηκε 16 έως 43 μοίρες. Τα λειτουργικά αποτελέσματα θεωρήθηκαν καλά ή άριστα στο 64% έως 89% των ασθενών. Τα καλύτερα λειτουργικά αποτελέσματα επιτυγχάνονται σε ασθενείς με οστεοαρθρίτιδα, επειδή η περιστροφική μανσέτα είναι συνήθως άθικτη και καλής ποιότητας και το απόθεμα των οστών είναι καλό. Σε ασθενείς με ρευματοειδή αρθρίτιδα, η ποιότητα του μυοτεξινικού μανικιού επηρεάζει άμεσα το λειτουργικό αποτέλεσμα.

Η ανθεκτικότητα της ολικής αντικατάστασης ώμου είναι τόσο καλή όσο και καλύτερη από αυτή των άλλων αντικαταστάσεων άρθρωσης. Τα αποτελέσματα της μακροπρόθεσμης παρακολούθησης σε αρκετές σειρές έχουν αναφέρει τα ποσοστά αναθεώρησης για όλες τις αιτίες κατά μέσο όρο λιγότερο από 10%, με χαλάρωση του γλενοειδούς συστατικού κατά μέσο όρο μόνο 4,3%.

Η ολική αρθροπλαστική ώμου είναι μια ιδιαίτερα δύσκολη διαδικασία, διότι η βέλτιστη λειτουργία μετά τη χειρουργική επέμβαση απαιτεί μεγάλη ικανότητα στην ανοικοδόμηση και αποκατάσταση των περιστροφικών μανικιών και των δελτοειδών μυών και στον προσανατολισμό των εμφυτευμάτων. Η σταθερότητα του εμφυτεύματος εξαρτάται επίσης από τη διατήρηση του χυμού και του γλανοειδούς μήκους και από την κατεύθυνση (έκδοση) των αρθρικών επιφανειών των εμφυτευμάτων.

Η ακόλουθη τεχνική είναι μια βασική προσέγγιση στην ολική αρθροπλαστική ώμων. Κάθε συνολικό σύστημα αρθροπλαστικής ώμου έχει τα δικά του όργανα και οδηγίες και τα εγχειρίδια τεχνικής πρέπει να αναθεωρούνται προσεκτικά για σωστή χρήση συγκεκριμένων εμφυτευμάτων.

Οστική μεταμόσχευση του Γλενοειδούς

Αν και οι βλέβες της ωμογλήνης είναι πιο κοινές σε καταστάσεις αναθεώρησης από ότι στις πρωτογενείς αρθροπλαστικές, μπορεί να είναι παρόντα στην πρωτογενή χειρουργική επέμβαση. Τα ελαττώματα γενικά ταξινομούνται ως ήπια, κεντρικά (απορρόφηση ή μεγάλη κοιλότητα), περιφερειακά ή τμηματικά. Η κεντρική οστική απώλεια είναι πιο συχνή σε ασθενείς με ρευματοειδή αρθρίτιδα. Ο Cofield συνέστησε να τοποθετηθεί μια κεντρική οπή και να αξιολογηθεί το βάθος του γλανοειδούς λαιμού. Ένα βάθος μικρότερο από 1 cm γενικά δεν επιτρέπει επαρκή στερέωση και αποκλείει τη χρήση ενός γλενοειδούς συστατικού χωρίς εμβολιασμό οστού. Οι κεντρικές κοιλότητες συνήθως μπορούν να γεμίσουν με τοπικό μόσχευμα οστού από το βραχίονα. Οι Dutta, Matthys και Burkhead πρότειναν ότι τα περιφερειακά ελαττώματα, συνήθως οπίσθια σε ασθενείς με οστεοαρθρίτιδα, μπορούν να αντιμετωπιστούν τοποθετώντας το γλενοειδές συστατικό χωρίς μεταμόσχευση οστού και αντισταθμίζοντας την αυξημένη αναδρομή με την πρόληψη του χυμικού συστατικού έτσι ώστε το άθροισμα των δύο εκδόσεων να είναι περίπου 30 έως 40 μοίρες. Εναλλακτικά, ένα burr μπορεί να χρησιμοποιηθεί για να χαμηλώσει την υψηλή πλευρά ώστε να ταιριάζει με την χαμηλή πλευρά, και μπορεί να χρησιμοποιηθεί μόσχευμα οστού ή επαυξημένα συστατικά για μεγαλύτερα ελαττώματα. Οι Cofield και Neer προειδοποίησαν, ωστόσο, ότι και οι δύο αυτές εναλλακτικές λύσεις οδηγούν σε υψηλότερα ποσοστά επιπλοκών. Οι Dutta et al. απαριθμήθηκαν οι επιλογές ανασυγκρότησης με βάση την έκταση της φθοράς της ωμογλήνης: μικρή φθορά (1 έως 2 mm), γείρετε την υψηλή πλευρά προς τα κάτω για να ταιριάζει με την χαμηλή πλευρά. 3 έως 5 mm φθορά, τρυπήστε την υψηλή πλευρά προς τα κάτω, αλλά αποδεχτείτε κάποια ανατροπή. και περισσότερο από 5 mm φθοράς, χρησιμοποιήστε ένα μόσχευμα οστού στερεωμένο με βίδες ή σύρματα.

Διαβάστε περισσότερα στην αντίστοιχη σελίδα εδώ